金策略肿瘤离奇消失？免疫治疗后，结肠竟然“自行截断”了……

*仅供医学专业人士阅读参考金策略

从“不可切除”到“缩减”再到“肠道消失”

整理：sonia

想象一下，一个巨大的、侵犯腹壁和胃的晚期，在经过免疫治疗后，从影像学上离奇消失。更令人震惊的是，当医生进行手术探查时，发现那段肿瘤所在的结肠也“不翼而飞”，只留下光滑的断端。这不是科幻小说，而是真实发生在一位女性患者身上的医学奇迹。

今天，我们就来深入解析这则近日发表于

JAMA Oncology的全球首例报告，探索免疫疗法在错配修复缺陷（dMMR）局部晚期结肠癌治疗中创造的惊人效果及其带来的独特挑战。

病情简介：一波三折的抗癌之路

患者，女，50岁。

主诉：腹痛、体重减轻和可触及的巨大固定腹部肿块3月余。

既往史：血色病、银屑病和2型糖尿病病史。

辅助检查：

【胸+腹+骨盆CT】结肠肿物，横贯结肠，累及腹部、胃和系膜血管，未见远处转移（图1）。【结肠镜】肿瘤部分阻塞肠管。

【活检+病理】横结肠腺癌， dMMR+：MLH 1和PMS2缺失，BRAF V600 E突变。

图1：冠状位腹部CT显示局部晚期横结肠肿块（白色箭头）

诊断：局部晚期结肠癌

治疗：由于肿瘤侵犯范围太广，多学科团队（MDT）评估后认为无法直接手术切除。于是，治疗方案锁定在了新辅助免疫治疗——使用PD-1抑制剂帕博利珠单抗，期望能先将肿瘤“打退”，为手术创造机会。

转归：

治疗过程中，患者出现急性肠阻塞。医生当机立断，为她进行了急诊回肠襻式造口术（将小肠临时接到腹壁，让粪便改道，绕过梗阻的结肠）。此时腹腔镜探查再次确认了肿瘤的侵袭性：它顽固地扎根在前腹壁和胃部。

第3个月和7个月复查影像显示，肿瘤对药物反应非常积极，正在显著缩小。影像重新分期证明了免疫疗法的获益。

14个月时的影像学检查显示没有残留肿瘤。似乎达到了完全缓解！但一个新的问题出现了：由于横结肠组织“钻”进了之前的回肠造口，导致无法进行结肠镜来直观确认肠腔内情况。

腹腔镜检查：为了彻底评估是否真的可以安全结束治疗或进行手术，医生决定进行诊断性腹腔镜探查。眼前的一幕让手术团队既惊又喜——

原先巨大的肿块确实彻底消失了！

肿瘤所在的那一段横结肠连同周围的系膜，竟然也凭空“消失”了！

腹腔内只剩下彼此分离、断端光滑的横结肠近端和远端（图2）。没有任何炎症、粘连或肿瘤残留的迹象——仿佛那段患癌的肠子被精准地“移除”了。

图2：腹腔镜检查结果显示横结肠离断，近端（黑色箭头）和远端（白色箭头）断端光滑

免疫疗法带来管理新挑战：何以“断肠”？

肿瘤影像学消失令人欣喜，但这肠子“自行截断”（医学上称为Autoamputation）的现象却前所未见！结肠离断的原因是什么？面对这奇特的结果，下一步该如何抉择？

A. 残留病灶？继续免疫治疗巩固效果

B. 残留病灶？想办法做肠镜（即使困难重重）再看看

C. 完全缓解！抓住时机手术切除断端肠管，重新接回（吻合）

D. 完全缓解！既然影像学干净，不如密切观察等待（Watch & Wait）

答案

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答案：C

基于腹腔镜下的直观发现（无肿瘤，光滑断端），医生判断这是真正的病理完全缓解（pCR）。虽然肿瘤神奇“消失”了，但结肠的连续性中断和造口的存在意味着必须手术处理。患者随后接受了右半结肠及横结肠近端切除术，并将剩下的肠管重新连接（一期吻合）。最终的病理报告印证了术中所见：ypT0 ypN0（显微镜下原发灶和淋巴结均无癌细胞残留）。

讨论：免疫疗法的“双刃剑”与未来方向

dMMR存在于10%-15%的非转移性结肠癌患者中，目前研究显示，dMMR结直肠癌对免疫检查点抑制高度敏感。一项前瞻性II期研究显示，单药dostarlimab（一种抗 PD-1 单克隆抗体）在dMMR直肠癌患者中的临床完全缓解率达到100%（12/12，95%置信区间，74-100）[2]。一项II期研究显示，115例非转移性、局部晚期、既往未经治疗的dMMR结肠癌患者接受新辅助纳武利尤单抗加伊匹木单抗治疗后，有105例（95%）有主要病理反应（定义为≤10%残留活肿瘤），75例（68%）有病理完全缓解（0%残留活肿瘤）[3]。

然而，强大的免疫反应也可能“误伤”正常组织。免疫相关不良事件（irAEs）常累及肠道，导致炎症、纤维化乃至狭窄。研究显示，dMMR的环周结肠癌接受免疫治疗后，狭窄发生率极高，部分患者甚至出现梗阻或穿孔。而在本例报道中，这名患者原始肿瘤本质上取代了天然结肠壁，加上功能性回肠造口的存在，可能是造成这种不寻常的情况的主要原因。

这个“全球首例”提醒我们，在免疫治疗时代，虽然“器官保留”的梦想越来越近，但精准评估疗效、管理独特副作用、制定个体化策略仍是悬而未决的关键课题。在更多确凿证据出现之前，对于达到影像学完全缓解但存在结构异常（如本病例）或无法可靠评估的患者，手术切除仍是确保根治和恢复功能的金标准。

当免疫治疗让肿瘤“消失”，我们不仅要庆祝胜利，更要睁大双眼，看清它留下的、需要我们智慧去解决的“新战场”。这例离奇而成功的病例，正是照亮未来探索之路的一盏明灯。

参考文献

[1] Flanagan M, Kelly M, McCormick P. Autoamputation in Mismatch Repair-Deficient Colon Cancer. JAMA Oncol. 2025 Jul 1;11(7):779-780.

[2] Cercek A, Lumish M, Sinopoli J, et.al. PD-1 Blockade in Mismatch Repair-Deficient, Locally Advanced Rectal Cancer. N Engl J Med. 2022 Jun 23;386(25):2363-2376.

[3] Chalabi M, Verschoor YL, Tan PB, et.al. Neoadjuvant Immunotherapy in Locally Advanced Mismatch Repair-Deficient Colon Cancer. N Engl J Med. 2024 Jun 6;390(21):1949-1958.

责任编辑：Sheep

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